Infos Patient
Votre Avis Nous Intéresse
Questionnaire de satisfaction patient
Nom et Prénom : (facultatif)


Téléphone : (facultatif)


E-mail : (facultatif)


Votre consultation
ou hospitalisation...
L'établissement :


Le service :


Nom du praticien :


Date ou période :


Service et Numéro de chambre :
(uniquement si hospitalisé)


Votre avis sur
L'accessibilité...
Avez-vous trouvé facilement la clinique ?
Oui Non

Vous êtes-vous garé facile- ment ?
Oui Non

Vous êtes-vous repéré facilement à l'intérieur de la Clinique ?
Oui Non

Commentaires :
...l'accueil
Comment avez-vous
jugé l'accueil ?

Au téléphone :
Satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Plutôt insatisfaisant
Insatisfaisant

A l'accueil :
Satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Plutôt insatisfaisant
Insatisfaisant

marge
Au bureau des entrées :
Satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Plutôt insatisfaisant
Insatisfaisant

Dans le service hospitalisation ou consultation :
Satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Plutôt insatisfaisant
Insatisfaisant

Commentaires :
...l'attente
Estimez-vous que les délais d'attente ont été raison- nables ?
Au téléphone :
Oui
Non
Pas concerné

Lors des formalités administra- tives:
Oui Non

Avant de passer un examen :
Oui
Non
Pas concerné

Commentaires :

...l'hébergement en chambre individuelle
Souhaité :
Oui Non

Obtenu :
Oui Non

Qu'avez-vous pensé de votre chambre ?
Satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Plutôt insatisfaisant
Insatisfaisant

Confort et équipements :
Satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Plutôt insatisfaisant
Insatisfaisant

Propreté :
Satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Plutôt insatisfaisant
Insatisfaisant
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